Pendaftaran Santriwati Baru

Pesantren Tahfizh Al-Qur’an dan Al-Hadits Chaizarani Thahir An-Nizomiyah Tahun Pelajaran 2022-2023

Dengan ini mengajukan permohonan menjadi santriwati Pesantren Tahfizh Al-Qur’an dan Al-Hadits (PTAH) Chaizarani Thahir An-Nizomiyah dengan data-data sebagai berikut:

Download/unduh berkah pernyataan berikut ini dan silahkan untuk mengisi berkas tersebut:

Surat Pernyataan (yang telah diisi)

Scan/Foto KK

Slip gaji/Surat penghasilan orangtua

Foto rumah dari depan

Tanggungan

Bukti tanggungan (upload scan/foto pembayaran tanggungan)

Pernyataan

Formulir ini diisi dengan data yang sebenar-benarnya

Nama Lengkap

Nama Panggilan

Tempat Tanggal Lahir

Agama

Kewarganegaraan

Anak Keberapa Dalam Keluarga

Jumlah Saudara

Saudara Kandung

Saudara Tiri

Saudara Angkat

Bahasa Sehari-Hari di Keluarga

Keadaan Jasmani

Berat Badan

Tinggi Badan

Golongan Darah

A B O AB

Penyakit yang pernah di derita

Bakat atau Minat yang menonjol

Alamat dan No Telpon

Jarak tenpat tinggal ke madrasah

Asal SD/MI

NISN

Alasan memilih Pesantren Chaizarani Thahir An-Nizomiyah

Ayah Kandung/Tiri/Angkat/Wali

Nama

Tempat Tanggal Lahir

Agama

Pendidikan Terakhir

Kewarganegaraan

Pekerjaan

Alamat

Ibu Kandung/Tiri/Angkat/Wali

Nama

Tempat Tanggal Lahir

Agama

Pendidikan Terakhir

Kewarganegaraan

Pekerjaan

Alamat